05 32 02 72 72

Demande d'examen à destination des médecins traitants

Médecin traitant

Informations patient

Type examen à effectuer

Caractéristiques de l'examen :

Le patient présente-t-il une allergie au produit de contraste :

A propos du patient :

Le patient souffre-t-il d'insuffisance rénale :

Localisation :

Localisation membre inférieur :
Localisation membre supérieur :
Autre localisation* :
Merci de préciser une localisation (minimum 4 caractères).

Caractéristiques de l'examen :

Le patient présente-t-il une allergique au produit de contraste :

A propos du patient :

Le patient souffre-t-il d'insuffisance rénale :

Localisation :

Localisation membre inférieur :
Localisation membre supérieur :
Autre localisation* :
Merci de préciser une localisation (minimum 4 caractères).

Localisation :

Pelvienne par voie endovaginale :
Rénale et des voies urinaires :
Localisation membre inférieur :
Localisation membre supérieur :
Autre localisation* :
Merci de préciser une localisation (minimum 4 caractères).

Localisation :

Localisation membre inférieur :
Localisation membre supérieur :
Autre localisation* :
Merci de préciser une localisation (minimum 4 caractères).

Indication de l'examen et date souhaitée*

Ordonnance

Si vous ne joignez pas l'ordonnance, le patient devra se présenter avec à l'examen.

* Champs obligatoires
Radiologie Saint-Exupéry - 29, rue Émile Lécrivain - 31077 Toulouse - Tél : 05 32 02 72 72