Demande d'Examen Radiologie Saint Exupéry - Toulouse
05 32 02 72 72
Demande d'examen à destination des médecins traitants
Médecin traitant
Prénom médecin
Nom médecin
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Email médecin
Téléphone médecin
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Informations patient
Prénom patient
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Nom patient
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Email patient
Téléphone patient
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Type examen à effectuer
Scanner
IRM
Écho
Radio
Caractéristiques de l'examen :
Avec produit de contraste
Sans produit de constraste
A definir avec le radiologue
Le patient présente-t-il une allergie au produit de contraste :
Oui
Non
A propos du patient :
Le patient souffre-t-il d'insuffisance rénale :
Oui
Non
Localisation :
Thorax
Abdomino-pelvien
TAP
Uroscanner
Rachis
Bassin
Membre supérieur
Membre inférieur
Autre
Localisation membre inférieur :
hanche
genou
cheville
pied
Localisation membre supérieur :
épaule
coude
poignet
main
Autre localisation
*
:
Merci de préciser une localisation (minimum 4 caractères).
Caractéristiques de l'examen :
Avec produit de contraste
Sans produit de constraste
Le patient présente-t-il une allergique au produit de contraste :
Oui
Non
A propos du patient :
Le patient souffre-t-il d'insuffisance rénale :
Oui
Non
Localisation :
Abdominal
Pelvis
Rachis
Crâne
Membre supérieur
Membre inférieur
Autre
Localisation membre inférieur :
hanche
genou
cheville
pied
Localisation membre supérieur :
épaule
coude
poignet
main
Autre localisation
*
:
Merci de préciser une localisation (minimum 4 caractères).
Localisation :
Abdominale
Pelvienne
Rénale et des voies urinaires
Membre supérieur
Membre inférieur
Autre
Pelvienne par voie endovaginale :
Oui
Non
Rénale et des voies urinaires :
avec ASP
sans ASP
Localisation membre inférieur :
hanche
genou
cheville
pied
Localisation membre supérieur :
épaule
coude
poignet
main
Autre localisation
*
:
Merci de préciser une localisation (minimum 4 caractères).
Localisation :
Thorax
Rachis
Membre supérieur
Membre inférieur
Autre
Localisation membre inférieur :
hanche
genou
cheville
pied
Localisation membre supérieur :
épaule
coude
poignet
main
Autre localisation
*
:
Merci de préciser une localisation (minimum 4 caractères).
Indication de l'examen et date souhaitée
*
Indications
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Date souhaitée
Ordonnance
Si vous ne joignez pas l'ordonnance, le patient devra se présenter avec à l'examen.
Joindre une ordonnance
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Champs obligatoires
Radiologie Saint-Exupéry - 29, rue Émile Lécrivain - 31077 Toulouse - Tél : 05 32 02 72 72
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